Главная » Файлы » Мои файлы

Форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг
04.10.2017, 02:05

ОРГАН СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ________________________________________________________________________

МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА (ГОРОДСКОГО ОКРУГА) ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

______________________                                                                               №_____________________

     (дата составления)

 

  1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Пол _______________  3. Дата рождения ____________________________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс _________________ город (район) ______________________________________

село _____________________ улица _____________________________________ дом № ________

корпус ____________ квартира _________ телефон _______________________________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс _________________ город (район) ______________________________________

улица _________________________ дом _______ телефон _________________________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Контактный e-mail (при наличии) _____________________________________

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть)  на срок до: _____________________________________________________

9. Форма социального обслуживания ___________________________________________________

10. Виды социальных услуг

 

  1. Социально-бытовые

 

№;

п/п.

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.Социально-медицинские

 

№;

п/п.

Наименование социально-

медицинской услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Категория: Мои файлы | Добавил: ignatieva833
Просмотров: 9 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0