ОРГАН СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ________________________________________________________________________

МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА (ГОРОДСКОГО ОКРУГА) ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

______________________                                                                               №_____________________

     (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Пол _______________  3. Дата рождения ____________________________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс _________________ город (район) ______________________________________

село _____________________ улица _____________________________________ дом № ________

корпус ____________ квартира _________ телефон _______________________________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс _________________ город (район) ______________________________________

улица _________________________ дом _______ телефон _________________________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Контактный e-mail (при наличии) _____________________________________

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть)  на срок до: _____________________________________________________

9. Форма социального обслуживания ___________________________________________________

10. Виды социальных услуг

1. Социально-бытовые

II.Социально-медицинские