Главная » Файлы » Мои файлы

Форма заявления о предоставлении социальных услуг
04.10.2017, 02:00

 

 

                                            _______________________________

                                           (наименование органа (поставщика

                                                  социальных услуг),

                                           ________________________________

                                               в который предоставляется

                                                      заявление)

                                           от ____________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) гражданина)

                                           _______________, ______________,

                                           (дата рождения       (СНИЛС

                                             гражданина)      гражданина)

                                           _______________________________,

                                                (реквизиты документа,

                                              удостоверяющего личность)

                                           ________________________________

                                           (гражданство, сведения о месте

                                               проживания (пребывания)

                                           _______________________________,

                                               на территории Российской

                                                      Федерации)

                                           _______________________________,

                                             (контактный телефон, e-mail

                                                    (при наличии))

                                           от <1> _________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) представителя,

                                              наименование государственного

                                                 органа, органа местного

                                              самоуправления, общественного

                                               объединения, представляющих

                                                   интересы гражданина

                                           ________________________________

                                                 реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия

                                           ________________________________

                                               представителя, реквизиты

                                              документа, подтверждающего

                                           ________________________________

                                             личность представителя, адрес

                                                места жительства, адрес

                                              нахождения государственного

                                                органа, органа местного

                                             самоуправления, общественного

                                                     объединения)

 

                                 Заявление

                     о предоставлении социальных услуг

 

    Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме  социального

обслуживания _________________________________________________, оказываемые

               (указывается форма социального обслуживания)

__________________________________________________________________________.

 (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

    Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________

                                   (указываются желаемые социальные услуги

__________________________________________________________________________.

                    и периодичность их предоставления)

    В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам: <2> ______________________________________________________

                          (указываются обстоятельства, которые ухудшают

                                   или могут ухудшить условия

__________________________________________________________________________.

                       жизнедеятельности гражданина)

    Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.

                                         (указываются условия проживания

                                                 и состав семьи)

    Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого

дохода         получателя(ей)         социальных         услуг        <3>:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

    На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>

для включения в регистр получателей социальных услуг: _____________________.

                                                          (согласен/

                                                          не согласен)

 

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

 

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

 

 

___. 

Категория: Мои файлы | Добавил: ignatieva833
Просмотров: 15 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0