ЖАЛОБА

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии):

1.___________________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________________

        ________________(дата)      _________________ (подпись)

Жалобу принял:

Дата______________  вх.№  ___________    

специалист ( _____________________)         ___________                                                                                                                                 

                               Ф.И.О.                                    подпись